

| Déterminez vos revenus pour l'APA |
| Cochez si vous vivez en couple |
| Vous | Votre conjoint | Total | |
| Revenu imposable annuel | |||
| Revenu soumis à prélèvement libératoire | |||
| Vos propriétés bâties | |||
| Vos propriétés non bâties | |||
| Capitaux non placés | |||
| Total revenus annuels | |||
| Revenus pour une personne | |||
| Revenus mensuels nets | |||