FICHE DE DEMANDE EXPRESS Adressé à :

Si vous avez besoin de trouver rapidement une maison de retraite pour un de vos patients, merci de remplir cette fiche. Une conseillère selectionnera, dans les plus brefs délais, les établissements répondants aux besoins de la personne âgée.


VOS COORDONNEES

Nom :
Organisme :
Service :
Tel Direct :
Fax Direct :
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LES COORDONNEES DE LA PERSONNE A CONTACTER

Si les résultats de la recherche doivent être communiqués directement à la famille, indiquez ci-dessous les coordonnées de la personne à contacter :

Nom :
Tel fixe bureau :
Tel personnel :
Tel mobile :
Lien de parenté avec la personne âgée : Enfant    Famille    Ami    Autre


LES CRITERES DE LA RECHERCHE

Nom de la personne âgée :
Age :

Etat de santé de la personne âgée :
Désorienté    Lucide    Invalide    Semi-valide    Autonome    Autre   

Moyens financiers à consacrer à la maison de retraite :
- de 1500 €       + de 1500 €       + de 2200 €   

Départements souhaités :


Date d'entrée souhaitée :
Le + tôt possible       Dans 1 mois environ       Dans 3 mois environ       Dans + de 3 mois

Durée du séjour : Permanente           Temporaire

Autres précisions :





 
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