Jamais	Rarement	Parfois	Assez souvent	Presque tout le temps
0	1	2	3	4

QUESTION	SCORE
1. Sentez-vous que votre parent vous demande plus d’aide qu’il n’en a besoin ?
2. Pensez-vous que vous n’avez pas assez de temps pour vous-même parce que vous le consacrez à votre parent ?
3. Vous sentez-vous surmené parce que vous vous occupez de votre parent alors que vous affrontez en même temps d’autres responsabilités familiales ou sociales ?
4. Etes-vous gêné par le comportement de votre parent ?
5. Etes-vous irrité quand votre parent est près de vous ?
6. Sentez-vous que votre parent a souvent une influence négative sur vos relations avec les autres membres de votre famille ou avec vos amis ?
7. Avez-vous peur pour l’avenir de votre parent ?
8. Pensez-vous que votre parent est à votre charge ?
9. Vous sentez-vous tendu auprès de votre parent ?
10. Pensez-vous que votre santé est touchée du fait de votre engagement auprès de votre parent ?
11. Pensez-vous que vous n’avez pas autant d’intimité que vous le désireriez en présence de votre parent ?
12. Pensez-vous que votre vie sociale ait été affectée depuis que vous vous occupez de votre parent ?
13. Vous sentez-vous mal à l’aise à cause de votre parent pour recevoir des amis ?
14. Pensez-vous que votre parent semble attendre de vous que vous vous occupiez de lui comme si vous étiez la seule personne capable de le prendre en charge ?
15. Pensez-vous que compte tenu de vos autres frais que vous n’avez pas assez d’argent pour vous occuper de votre parent ?
16. Pensez-vous que vous n’allez pas pouvoir vous occuper plus longtemps de votre parent ?
17. Sentez-vous avoir perdu la maîtrise de votre propre vie depuis la maladie de votre parent ?
18. Souhaitez-vous que quelqu’un d’autre puisse prendre en charge votre parent ?
19. Croyez-vous qu’il n’y a rien à faire pour votre parent ?
20. Croyez-vous que vous devriez faire plus pour votre parent ?
21. Pensez-vous que vous pourriez vous occuper mieux de votre parent ?
22. En somme, ressentez-vous une lourde charge en vous occupant de votre parent ?

Interprétations des résultats :
Les points sont additionnés pour donner un score qui reflète l'intensité de la charge matérielle et affective.

• Score inférieur à 20 : légère
• Score situé entre 21 et 40 : légère à modérée
• Score situé entre 41 et 60 : modérée à sévère
• Score situé entre 61 et 88 : sévère