ALD 32 : Quels sont les troubles couverts exactement ?

Qu’est-ce que l’ALD 32 exactement ?

L’ALD 32 fait partie des Affections de Longue Durée reconnues par l’Assurance Maladie. Contrairement aux ALD 30 qui concernent des maladies spécifiques listées, l’ALD 32 s’adresse aux personnes souffrant de polypathologies, c’est-à-dire plusieurs maladies chroniques simultanées.

Son cadre légal est défini par plusieurs articles du Code de la Sécurité sociale :

• L’article D160-4 qui établit les catégories d’affections de longue durée
• L’article L324-1 sur les conditions de prise en charge
• L’article L160-14 concernant l’exonération du ticket modérateur
• L’article R.322-6 qui précise les modalités d’application

Il existe trois types d’ALD exonérantes :

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Critères d’attribution : qui peut bénéficier de l’ALD 32 ?

Pour obtenir la reconnaissance en ALD 32, plusieurs critères cumulatifs doivent être remplis :

• Présence d’au moins deux affections caractérisées qui, prises individuellement, ne justifieraient pas forcément une ALD
• État pathologique global invalidant qui affecte significativement la qualité de vie
• Nécessité de soins continus sur une période prévisible supérieure à 6 mois
• Traitements coûteux et/ou contraignants pour le patient

Contrairement à certaines idées reçues, l’ALD 32 n’est pas limitée aux personnes âgées. Elle peut concerner des patients de tout âge, y compris des enfants, dès lors que les critères médicaux sont remplis. De plus, aucune limite n’est fixée quant au nombre de renouvellements possibles.

Quels troubles sont couverts par l’ALD 32 ?

Une logique de combinaison, pas de liste fermée

La particularité de l’ALD 32 réside dans le fait qu’elle ne couvre pas une maladie précise, mais la coexistence de plusieurs affections. Il n’existe donc pas de liste exhaustive des troubles pris en charge. C’est l’association des pathologies et leur impact global sur la santé du patient qui détermine l’éligibilité.

Le médecin conseil de l’Assurance Maladie évalue chaque situation individuellement, en prenant en compte l’ensemble du tableau clinique présenté par le patient.

Exemples concrets de polypathologies éligibles

Voici quelques exemples de combinaisons de troubles pouvant justifier une ALD 32 :

• Association de diabète, insuffisance cardiaque et insuffisance rénale
• Personne présentant une arthrose^[1] invalidante avec troubles de la marche, incontinence^[2] et tremblements
• Combinaison de BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive), hypertension artérielle et insuffisance rénale
• Association de troubles neurologiques, rhumatologiques et digestifs chroniques
• Patient atteint d’une maladie ALD 30 (comme la sclérose en plaques) avec des complications non directement liées (comme l’incontinence)

Ce qui n’est pas couvert par l’ALD 32

Certaines situations ne permettent pas d’obtenir l’ALD 32, notamment :

• Les affections non invalidantes ou ne nécessitant pas de soins continus
• Les pathologies dont la durée prévisible est inférieure à 6 mois
• Les soins non directement liés aux pathologies reconnues
• Les maladies déjà prises en charge à 100% dans le cadre d’une ALD 30

Comment obtenir l’ALD 32 ? Procédure détaillée

La demande d’ALD 32 suit un processus précis qui commence par la consultation du médecin traitant :

1. Évaluation médicale : Le médecin traitant évalue l’état de santé global du patient
2. Rédaction du protocole de soins : Il complète le formulaire 11626*07 (papier) ou sa version électronique détaillant les pathologies et les traitements nécessaires
3. Transmission à l’Assurance Maladie : Le dossier est envoyé au médecin conseil
4. Examen du dossier : Le médecin conseil étudie la demande et peut demander des compléments d’information
5. Décision : Acceptation ou refus motivé
6. Information du patient : En cas d’acceptation, le patient reçoit son protocole de soins signé

L’ALD 32 est généralement accordée pour une durée de 2 à 5 ans, selon la nature des pathologies. Un renouvellement peut être demandé avant l’expiration de cette période, suivant la même procédure.

Avantages et prise en charge liés à l’ALD 32

Ce qui est remboursé à 100%

L’ALD 32 permet l’exonération du ticket modérateur pour tous les soins en rapport avec les pathologies reconnues :

• Consultations médicales liées aux pathologies
• Médicaments prescrits pour traiter les affections concernées
• Examens de biologie et d’imagerie nécessaires au suivi
• Hospitalisations en lien avec les pathologies
• Frais de transport sous certaines conditions

Le médecin utilise une ordonnance bizone : la partie haute concerne les soins liés à l’ALD (remboursés à 100%), la partie basse les autres soins (remboursés aux taux habituels).

Ce qui reste à la charge du patient

Malgré la reconnaissance en ALD 32, certains frais restent à la charge du patient :

• Les dépassements d’honoraires
• Le forfait hospitalier journalier
• Les franchises médicales (0,50€ par boîte de médicament, acte paramédical…)
• Les participations forfaitaires (1€ par consultation)
• Les soins non liés aux pathologies reconnues en ALD

D’où l’importance de disposer d’une bonne complémentaire santé pour limiter ces restes à charge.

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Aides complémentaires possibles

Au-delà de la prise en charge des soins, les patients en ALD 32 peuvent bénéficier d’autres dispositifs :

• Pension d’invalidité en cas d’incapacité de travail
• Aides à domicile pour les actes de la vie quotidienne
• Aménagement du poste de travail
• Soutien aux aidants familiaux
• Prestations spécifiques des complémentaires santé (garanties « maladies redoutées »)

ALD 32 vs autres ALD : quelles différences ?

Il est essentiel de saisir les différences entre les trois types d’ALD exonérantes :

Ces différents types d’ALD peuvent être complémentaires. Par exemple, un patient peut bénéficier d’une ALD 30 pour son diabète et d’une ALD 32 pour d’autres pathologies non directement liées à son diabète.

Questions fréquentes sur l’ALD 32

Peut-on perdre le bénéfice de l’ALD 32 ?

Oui, dans certaines situations :

• Amélioration significative de l’état de santé
• Non-renouvellement à l’échéance
• Non-respect du protocole de soins

Que faire en cas de refus d’ALD 32 ?

En cas de refus, plusieurs recours sont possibles :

1. Demander les motifs précis du refus auprès du médecin conseil
2. Constituer un nouveau dossier avec des éléments complémentaires
3. Saisir la Commission de recours amiable de la CPAM^[3]
4. En dernier recours, saisir le pôle social du Tribunal judiciaire

L’ALD 32 représente un dispositif crucial pour les patients souffrant de polypathologies. Elle permet une prise en charge adaptée des soins nécessaires et un suivi coordonné des différentes affections. Face à l’augmentation des maladies chroniques et au vieillissement de la population, ce dispositif devient de plus en plus pertinent dans notre système de santé. Si vous pensez être éligible, n’hésitez pas à en parler avec votre médecin traitant qui pourra évaluer votre situation et initier la démarche si nécessaire.