La santé est un sujet qui nous concerne tous. Parmi les dispositifs mis en place pour soutenir les personnes atteintes de maladies graves, les Affections de Longue Durée (ALD) occupent une place centrale. Ces pathologies, nécessitant des soins prolongés et coûteux, bénéficient d’une prise en charge particulière par l’Assurance maladie. Mais savez-vous exactement quelles sont ces maladies et comment fonctionne leur remboursement ? Plongeons dans l’univers des ALD pour mieux comprendre ce système qui touche des millions de Français.
Qu’est-ce qu’une Affection de Longue Durée ?
Une Affection de Longue Durée est une maladie grave et chronique nécessitant un traitement prolongé et particulièrement onéreux. Pour alléger le fardeau financier des patients, l’Assurance maladie a mis en place un système de prise en charge à 100% pour ces affections. Concrètement, cela signifie que les frais médicaux liés à l’ALD sont remboursés intégralement, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale.
Les 30 maladies reconnues comme ALD
L’Assurance maladie reconnaît officiellement 30 pathologies comme ALD. Voici la liste complète, présentée dans un ordre différent de la classification habituelle :
- Maladie de Parkinson
- Sclérose en plaques
- Diabète de type 1 et diabète de type 2 de l’adulte ou de l’enfant
- Tumeur maligne (cancer), affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique
- Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves
- Cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
- Maladie coronaire : infarctus du myocarde
- Accident vasculaire cérébral invalidant (AVC)
- Insuffisance respiratoire chronique grave (exemple : asthme grave)
- Maladie d’Alzheimer et autres démences
- Polyarthrite rhumatoïde évolutive
- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
- Mucoviscidose
- Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
- Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves
- Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale)
- Paraplégie
- Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
- Maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses
- Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le VIH
- Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
- Bilharziose compliquée
- Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
- Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
- Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
- Affections psychiatriques de longue durée (exemples : dépression[2] récurrente, troubles bipolaires)
- Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne
- Spondylarthrite grave
- Suites de transplantation d’organe
- Tuberculose active, lèpre
Le fonctionnement de la prise en charge des ALD
La prise en charge à 100% des ALD ne se fait pas automatiquement. Elle nécessite une démarche spécifique :
- Établissement du protocole de soins : C’est le médecin traitant qui initie la procédure en remplissant un formulaire détaillant les soins nécessaires.
- Validation par l’Assurance maladie : Le dossier est ensuite examiné par le médecin conseil de la Sécurité sociale.
- Mise en place de l’ordonnance bizone : Une fois validée, l’ALD donne lieu à une ordonnance spéciale divisée en deux parties :
- La partie haute pour les soins liés à l’ALD (remboursés à 100%)
- La partie basse pour les autres soins (remboursés aux taux habituels)
Les différents types d’affection de longue durée : ALD 30, ALD 31 et ALD 32
Toutes les affections de longue durée ne donnent pas droit à la même prise en charge. On distingue d’abord les ALD exonérantes des ALD non exonérantes. Parmi les premières, l’Assurance Maladie sépare ensuite les ALD 30, ALD 31 et ALD 32.
ALD exonérante et non exonérante : quelle différence ?
Les ALD exonérantes et non exonérantes diffèrent au niveau de la prise en charge du ticket modérateur et de la possibilité d’interrompre ses activités professionnelles.
Type d’ALD | Définition | Remboursement |
|---|---|---|
ALD exonérantes | Maladies nécessitant des soins prolongés et coûteux | Soins liés à l’ALD remboursés à 100 % du tarif de la Sécurité sociale |
ALD non exonérantes | Maladies pour lesquelles la personne doit s’arrêter de travailler ou bénéficier de soins pendant plus de 6 mois |
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ALD 30, ALD 31 et ALD 32 : les trois catégories d’ALD exonérantes
Les ALD exonérantes ne se limitent pas aux affections figurant dans la liste dite « ALD 30 ». Une maladie hors liste, voire l’association de plusieurs maladies, peut également ouvrir droit à cette prise en charge.
Catégorie | À quoi correspond-elle ? | Exemple ou particularité |
|---|---|---|
ALD 30 | Affection inscrite sur la liste réglementaire des ALD exonérantes | Maladie de Parkinson, diabète, maladie d’Alzheimer[1], cancer… |
ALD 31 | Forme grave, évolutive ou invalidante d’une maladie ne figurant pas dans la liste ALD 30 Elle nécessite un traitement de plus de 6 mois et particulièrement coûteux | Maladie de Paget ou ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère |
ALD 32 | Association de plusieurs affections Elle entraîne un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus pendant plus de 6 mois | Par exemple, une personne âgée atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence[3] urinaire et tremblements essentiels |
Bon à savoir : pour être reconnue en ALD 31, la maladie doit nécessiter un traitement médicamenteux ou un appareillage. La prise en charge doit aussi inclure au moins deux autres types de soins réguliers ou répétés : hospitalisation, actes médicaux, examens biologiques ou soins paramédicaux.
Durée et renouvellement de l’ALD exonérante
L’exonération du ticket modérateur n’est pas accordée à vie. Sa durée varie selon la pathologie, généralement entre 2 et 5 ans. À l’approche de l’échéance, si les soins sont toujours nécessaires, le médecin traitant peut demander un renouvellement de l’ALD.
Ce qui reste à la charge du patient
Malgré la prise en charge à 100%, certains frais demeurent à la charge du patient :
- Les dépassements d’honoraires
- La participation forfaitaire de 2 € sur les consultations et certains actes médicaux (plafonnée à 8 € par jour et 50 € par an)
- Les franchises médicales sur les médicaments (1 €), les actes paramédicaux (1 €) et les transports sanitaires (4 €) – plafonnées à 50 € par an au total
- Le forfait hospitalier (23 € par jour à l’hôpital ou en clinique, et 17 € en psychiatrie)
Bon à savoir : une mutuelle santé peut prendre en charge tout ou partie de ces frais.
Le système des ALD joue aujourd’hui un rôle crucial dans l’accès aux soins pour les personnes atteintes de maladies chroniques graves. Il permet à des millions de Français de bénéficier de traitements essentiels sans se ruiner. Néanmoins, il est important de rester vigilant sur les évolutions de ce dispositif et de bien comprendre ses modalités pour en tirer le meilleur parti.
Si vous pensez être concerné par une ALD, n’hésitez pas à en parler à votre médecin traitant. Il pourra vous guider dans les démarches à suivre pour bénéficier de cette prise en charge spécifique. Votre santé est précieuse, et le système des ALD est là pour vous aider à la préserver, même face aux pathologies les plus lourdes.
Questions fréquentes
Une ALD donne-t-elle droit à une pension d’invalidité ?
Non. L’ALD concerne uniquement la prise en charge des soins. Une pension d’invalidité dépend d’autres critères, notamment la capacité de travail.
Peut-on travailler lorsqu’on est en ALD exonérante ?
Oui. Une ALD exonérante n’empêche pas de travailler. Elle permet seulement une prise en charge renforcée des soins liés à la maladie.
Peut-on cumuler ALD et CMU ?
Oui. Une ALD peut être cumulée avec la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C). L’ALD permet la prise en charge à 100 % des soins liés à la maladie, tandis que la complémentaire peut couvrir certains frais restant à charge (forfait hospitalier, dépassements, etc.).
Comment constituer un dossier ALD ?
Le patient n’a pas de dossier ALD à constituer lui-même. La demande est préparée par le médecin, qui remplit un protocole de soins précisant notamment la maladie, les traitements et les soins nécessaires. Il le transmet ensuite à l’Assurance Maladie, qui examine la demande.
Existe-t-il une liste des ALD 31 ?
Non. Il n’existe pas de liste des ALD 31, puisqu’il s’agit d’affections « hors liste ». Selon leur gravité et les soins nécessaires, une DMLA, une ostéoporose[4] avec fracture pathologique ou encore une embolie pulmonaire peuvent par exemple être reconnues en ALD 31.
Une maladie chronique est-elle automatiquement reconnue comme ALD ?
Non. La décision dépend de la gravité de la maladie et du besoin de soins prolongés. Le médecin conseil de l’Assurance maladie valide la demande.
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[1] Alzheimer
La maladie d’Alzheimer est une maladie qui affecte le cerveau, entraînant des pertes de mémoire et des difficultés à penser clairement, rendant progressivement les tâches quotidiennes plus difficiles.
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[2] Dépression
La dépression est un état de tristesse profonde et prolongée, où une personne perd l’intérêt pour les activités et se sent épuisée, qui est très fréquent chez les seniors.
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[3] Incontinence
L’incontinence est la difficulté à contrôler l’urine ou les selles, entraînant des fuites involontaires.
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[4] Ostéoporose
L’ostéoropose est une maladie qui rend les os plus fragiles et faciles à casser, souvent due à l’âge ou à un manque de certaines substances dans le corps.
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Commentaires (404)
Réagissez, posez une question…
Concernant hyperthyroïdie basedow, il y a t il une prise en charge total
Bonjour
Je vous remercie pour votre commentaire.
La prise en charge de la maladie de Basedow est généralement bien codifiée et efficace, mais sa réponse reste propre à chaque patient en fonction des traitements utilisés et de l’évolution individuelle.
Bonne journée.
Amandine