La fuite aortique chez la personne âgée : symptômes, causes et traitement

Quelles sont les causes de la fuite aortique ? 

La fuite aortique chez la personne âgée peut être chronique (résultant d’une dégradation progressive) ou aiguë (causée par un événement soudain).

Causes de l’insuffisance aortique chronique

La fuite aortique chronique peut avoir différentes origines. Les principales causes sont les suivantes :

• Malformations congénitales : la bicuspidie est la malformation la plus fréquente. Chez 1 à 2 % des Français, la valve aortique est bicuspide, c’est-à-dire qu’elle comporte deux feuillets au lieu de trois ;
• Dilatation de l’aorte empêchant les cuspides de se fermer correctement. Elle peut être idiopathique (sans raison connue) ou due à :
  • une dégénérescence liée au vieillissement. Avec l’âge, des dépôts de calcium peuvent s’accumuler sur la valve et rendre les cuspides rigides. C’est la cause principale de la fuite aortique dans les pays développés ; 
  • une cause génétique (maladies de Marfan, Loeys-Dietz ou Ehlers-Danlos) ;
  • une maladie inflammatoire (Takayasu, Horton, Behçet, spondylarthrite ankylosante, syphilis). 
• Atteintes de la valve aortique :
  • Endocardite infectieuse (infection des valves), pouvant perforer ou détruire les cuspides ;
  • Rhumatisme articulaire aigu, épaississant et rétractant les valves. Il est encore présent dans certains pays ;
  • Toxicité médicamenteuse (notamment d’anciens coupe-faims retirés du marché) ou radiothérapie médiastinale (par exemple pour le cancer du sein) ;
  • Prolapsus d’une cuspide (mouvement excessif de la valve, parfois lié à une bicuspidie).
• Autres maladies rares : lupus, tumeur carcinoïde ou complications d’un cathétérisme cardiaque.

Ces mécanismes peuvent se combiner. Ils entraînent soit une dilatation de l’aorte et de l’anneau valvulaire, soit une anomalie structurelle de la valve elle-même.

Causes de l’insuffisance aortique aiguë

La fuite aortique peut aussi apparaître brutalement. Les causes principales sont les suivantes :

• Endocardite infectieuse aiguë : destruction rapide des cuspides ou abcès de l’anneau aortique (support de la valve aortique) ;
• Dissection aortique aiguë : déchirure de la paroi de l’aorte atteignant l’anneau valvulaire ;
• Traumatisme thoracique ou complication lors d’un cathétérisme cardiaque.

Dans ces cas, le cœur n’a pas le temps de s’adapter et l’insuffisance aortique peut rapidement provoquer une urgence cardiaque grave (œdème pulmonaire, choc).

Les facteurs de risque de la fuite aortique 

Outre les malformations et maladies pouvant entraîner une fuite aortique, il existe plusieurs facteurs de risque, dont certains sont modifiables et d’autres non :

• Vieillissement. La fuite aortique est plus fréquente chez la personne âgée ;
• Hypertension artérielle. Une tension systolique élevée accentue la contrainte sur la valve et l’aorte. À noter qu’une étude chinoise a constaté qu’une tension diastolique élevée constituait un facteur protecteur (Li et coll., 2023) ;
• Hypercholestérolémie (cholestérol LDL élevé) chez les femmes ;
• Maladie rénale chronique. Elle favorise la calcification et les atteintes cardiaques.

Quel diagnostic pour une fuite aortique ? 

La fuite aortique est souvent découverte par hasard lors d’une consultation (souffle entendu au stéthoscope). Elle peut aussi être identifiée dans le cadre d’un bilan pour une autre maladie.

Pour diagnostiquer une fuite aortique, le médecin vous interroge sur vos symptômes ainsi que sur vos antécédents médicaux et familiaux. Il procède ensuite à un examen physique et écoute votre cœur avec un stéthoscope. 

Signes cliniques de fuite aortique observés par le médecin

Lorsque votre médecin traitant ou le cardiologue vous ausculte, il recherche les signes suivants :

• À l’auscultation : souffle caractéristique entendu au stéthoscope, souvent mieux perçu lorsque vous êtes assis et penché en avant ;
• À la palpation : battement du cœur ressenti plus fort, déplacé vers le bas à gauche (signe de dilatation du ventricule gauche).

Il peut également déceler :

• un pouls rapide, parfois visible au niveau du cou ;
• une pression artérielle avec un fort écart entre la valeur haute (systolique) et la valeur basse (diastolique), traduisant une fuite sévère.

Examens complémentaires

Le cardiologue prescrit souvent plusieurs examens médicaux spécifiques pour confirmer le diagnostic de la fuite aortique : 

• électrocardiogramme (ECG) : enregistre l’activité électrique du cœur et permet de détecter des troubles du rythme ou du fonctionnement cardiaque ;
• radiographie de thorax : peut montrer si le cœur ou l’aorte sont dilatés et renseigne aussi sur l’état des poumons ;
• échodoppler cardiaque (échocardiographie) : visualise les cavités du cœur, la valve aortique et le flux sanguin. Une échographie transœsophagienne peut parfois être réalisée pour plus de précision ;
• test d’effort : généralement effectué sur un tapis roulant ou un vélo. Il évalue la réaction du cœur à l’activité physique et révèle l’apparition éventuelle de symptômes ;
• coronarographie et cathétérisme : consiste à introduire un fin cathéter dans une artère pour injecter un produit de contraste et vérifier l’état des artères coronaires avant une chirurgie. Aujourd’hui, cet examen est rarement réalisé, car l’échocardiographie Doppler suffit dans la plupart des cas ;
• scanner coronarien et cardiaque (CT) : utilise des rayons X pour obtenir des images détaillées du cœur et de l’aorte. Il est moins utilisé chez la personne âgée, car l’interprétation est plus difficile ;
• IRM cardiaque : grâce à un champ magnétique, produit des images très précises du cœur et des valves.

Quelles sont les complications de la fuite aortique ? 

En l’absence de traitement adapté, la fuite aortique peut entraîner des complications. Les principales sont les suivantes : 

• Infection du cœur et de la valve (endocardite infectieuse) ; 
• Insuffisance cardiaque ;
• Dissection ou rupture aortique ;
• Arythmie ;
• Mort subite.

Quel est le traitement de la fuite aortique ? 

La prise en charge de la fuite aortique dépend de la gravité de la maladie et des symptômes. 

Surveillance de la fuite aortique

Souvent, une insuffisance aortique chronique sans symptômes nécessite seulement une surveillance pour suivre l’évolution.

La fréquence du suivi dépend de la gravité de la fuite aortique :

• Fuite sévère : contrôle médical une à deux fois par an ;
• Fuite modérée à moyenne : suivi tous les deux à trois ans.

La consultation reprend la plupart des examens déjà effectués lors du diagnostic. S’y ajoute un suivi régulier de la santé bucco-dentaire. On recommande une consultation dentaire une à deux fois par an.

Traitement médicamenteux de la fuite aortique

Il n’existe pas de médicament spécifique permettant de guérir la fuite aortique. 

Un traitement est mis en place, en attendant une opération, lorsque la fuite est sévère et accompagnée d’une insuffisance cardiaque. 

Les médicaments prescrits peuvent être les suivants : 

• Diurétiques ;
• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
• Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II ;
• Bêta-bloquants.

Traitement chirurgical de la fuite aortique

En cas de fuite aortique chronique sévère ou d’insuffisance aortique aiguë, la chirurgie est souvent nécessaire. Plusieurs options chirurgicales existent. 

Remplacement valvulaire aortique (RVA)  

Le traitement repose le plus souvent sur un remplacement de la valve aortique par une prothèse mécanique ou biologique. 

Chez la personne âgée de plus de 60 ou 65 ans, on choisit généralement une prothèse biologique. Ce type de prothèse s’use rapidement, il est donc souvent nécessaire de refaire l’opération au bout d’une dizaine d’années. 

La prothèse mécanique tient plus longtemps, mais vous devrez alors prendre des anticoagulants.

Si la fuite est accompagnée d’une dilatation de l’aorte, le médecin procède aussi à une chirurgie de l’aorte ascendante (segment initial de l’artère).

Réparation valvulaire aortique (plastie chirurgicale conservatrice) 

La réparation de la valve aortique est réalisée uniquement dans certains centres spécialisés, par des chirurgiens entraînés. Elle est possible quand les feuillets de la valve sont normaux. 

Cette intervention consiste à corriger la valve existante plutôt qu’à la remplacer. Le chirurgien cardiaque peut par exemple recoudre une cuspide affaissée ou renforcer une zone fragilisée par des sutures. 

Elle s’accompagne généralement d’un remplacement de l’aorte initiale.

Remplacement valvulaire percutané (TAVI) 

Le remplacement percutané de la valve aortique est une intervention moins invasive. Il ne nécessite pas d’opération à cœur ouvert : la prothèse valvulaire est implantée à l’aide d’un cathéter, en effectuant de petites incisions thoraciques. 

Cette technique est très rarement proposée pour la fuite aortique, car les prothèses disponibles sont moins adaptées. Elle est réservée aux personnes pour lesquelles la chirurgie est contre-indiquée ou très risquée.