Le rôle central du médecin coordonnateur en EHPAD

Quelles sont les missions du médecin coordonnateur en EHPAD ?

Le médecin coordonnateur en EHPAD a 13 missions, définies par le Code de l’action sociale et des familles. Celles-ci portent sur tous les domaines de la prise en charge médicale : organisation des soins, évaluation des besoins des résidents, prévention et coordination des professionnels.

Projet de soins, admission et évaluation des résidents

Le médecin coordonnateur intervient dès l’admission et durant tout le séjour des résidents. Les missions suivantes lui reviennent alors :

• élaborer, avec le personnel soignant, le projet général de soins et un programme de prévention intégrés au projet d’établissement, puis coordonner et évaluer leur mise en œuvre ;
• donner un avis sur les admissions des nouveaux résidents, après avoir s’être assuré que les capacités de l’Ehpad permettent de les prendre en charge médicalement ;
• évaluer et valider le niveau de perte d’autonomie et les besoins des résidents, notamment à l’aide de la grille AGGIR). Ceci permet aussi de déterminer le tarif dépendance. Son évaluation permet également d’effectuer une demande d’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) ;
• coordonner la réalisation d’une évaluation gériatrique pour chaque résident à son entrée dans l’Ehpad, puis en fonction des besoins. Dans ce cadre, il peut formuler des propositions diagnostiques et thérapeutiques, tant médicamenteuses que non médicamenteuses, qu’il transmet au médecin traitant du résident. Cette évaluation peut servir élaborer le projet de soins individualisé du résident ;
• élaborer, en collaboration avec l’équipe médico-sociale, les mesures particulières à inclure dans l’annexe au contrat de séjour du résident, après en avoir évalué les risques et les bénéfices. Ces mesures peuvent notamment concerner ses déplacements dans l’EHPAD, l’accès au jardin ou les sorties à l’extérieur lorsque sa sécurité est en jeu. C’est le cas, par exemple, lorsqu’un résident atteint de la maladie d’Alzheimer présente des troubles du comportement, tels que la déambulation.

Coordination des professionnels et qualité des soins

Le médecin coordonnateur assure l’encadrement médical de l’équipe soignante. Il participe aussi à l’organisation des interventions des différents professionnels. À ce titre, il est chargé de :

• coordonner le travail de l’équipe soignante et des intervenants libéraux, via une commission de coordination gériatrique qu’il préside. Il informe le directeur de l’établissement de toute difficulté liée au dispositif de permanence des soins, assurant ainsi une continuité de la prise en charge médicale des résidents ;
• contribuer à la politique de formation et participer aux actions d’information des professionnels de santé et du personnel exerçant dans l’établissement ;
• il participe à l’encadrement des internes en médecine et des étudiants, notamment lors de leur service sanitaire, contribuant ainsi à la formation des futurs professionnels de santé en gériatrie.
• veiller à l’application des bonnes pratiques gériatriques et participe à l’évaluation de la qualité des soins dans la résidence ;
• aider les professionnels de santé à bien adapter les prescriptions de médicaments, produits et prestations aux besoins des personnes âgées, en collaboration avec un pharmacien si nécessaire ;
• coordonner, avec l’équipe soignante, le rapport annuel d’activité médicale, qu’il signe conjointement avec le directeur. Ce document décrit l’accompagnement médical dans l’EHPAD : modalités de prise en charge des résidents, ainsi que l’évolution de leur état de santé et de leur dépendance.

Prévention des risques et continuité du parcours de santé

Le médecin coordonnateur contribue également à la prévention et à la continuité des soins. Il doit donc :

• identifier les acteurs de santé du territoire afin de faciliter le parcours de santé des personnes accueillies. Pour ce faire, il donne son avis sur le contenu et participe à la mise en œuvre des conventions conclues entre l’établissement et les établissements de santé, par exemple un hôpital ou une structure d’hospitalisation à domicile (HAD) ;
• favoriser le recours à la télémédecine et aux services numériques en santé ;
• participer à l’organisation de l’EHPAD en cas de risques exceptionnels. Il peut s’agir par exemple d’une canicule, d’une épidémie, d’une panne majeure ou d’un autre événement pouvant perturber la prise en charge des résidents ;
• identifier les risques éventuels pour la santé publique. Il doit alors veiller à la mise en œuvre des mesures nécessaires à leur prévention, leur surveillance et leur prise en charge.

Prescriptions et suivi médical des résidents

Le médecin coordonnateur peut aussi effectuer des prescriptions médicales pour les résidents, dans différentes conditions. Il peut :

• prescrire des traitements ou médicaments pour les résidents en cas d’urgence ou de risque vital, ainsi que lors de risques exceptionnels ou collectifs. Il peut par exemple s’agir de vaccins ou d’antiviraux en cas d’épidémie de grippe au sein de l’EHPAD ;
• prendre le relais du médecin traitant ou de son remplaçant lorsqu’ils ne sont pas disponibles, y compris pour réaliser une prescription, puis les en informer ;
• assurer le suivi médical des résidents qui le souhaitent et réaliser leurs prescriptions médicales. Le résident peut alors également choisir le médecin coordonnateur comme médecin traitant.