La Caisse nationale d’Assurance maladie

La Caisse nationale d’Assurance maladie (CNAM) est responsable de la branche maladie de la Sécurité sociale. Elle prend notamment en charge le tarif soins des Ehpad et octroie des aides aux aînés aux faibles ressources.

La Caisse nationale d’Assurance maladie

Qu’est-ce que la Caisse nationale d’Assurance maladie ?

La Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS ou plus souvent CNAM) gère les branches maladie et accidents du travail/maladies professionnelles de la Sécurité sociale.

L’Assurance maladie définit les orientations en matière de santé et pilote les organismes chargés de leur mise en œuvre sur le terrain :

  • les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) dans les départements,
  • les caisses d’assurance retraite de la santé au travail (CARSAT) dans les régions.

Les CARSAT ont du reste renoncé à une partie de leurs missions (celles liées à la politique sanitaire et médico-sociale) au profit des Agences régionales de santé (ARS) en 2010. Elles continuent à appliquer les orientations de l’assurance maladie dans les domaines de l’action sociale, de la prévention et de la tarification des risques professionnels.

L’Assurance maladie comprend en fait plusieurs régimes :

  • l’Assurance maladie (régime général) : elle assure quatre personnes sur cinq et finance les trois quarts des dépenses de santé ;
  • le régime agricole géré par la Mutualité sociale agricole (MSA) : il couvre les exploitants et salariés agricoles ;
  • le régime social des indépendants (RSI) : il couvre les artisans, commerçants, industriels et professions libérales ;
  • divers régimes spéciaux, comme ceux de la SNCF, de la RATP, etc.

Quelles sont les missions de l’Assurance maladie ?

L’assurance maladie intervient dans deux des cinq branches de la Sécurité sociale :

  • la branche maladie : risques maladie, maternité, invalidité et décès,
  • la branche accidents du travail/maladies professionnelles.

À ce titre, les rôles de l’assurance maladie sont les suivants :

  • assurer une action de prévention, d’éducation et d’information sanitaires,
  • exercer une action sanitaire et sociale pour les individus exposés au risque de précarité.

L’Assurance maladie exerce cette mission sanitaire et sociale à travers des aides individuelles dont le but est de

  • faciliter l’accès aux soins,
  • favoriser le maintien à domicile des personnes dépendantes ou handicapées.

En outre, l’Assurance maladie prend en charge le tarif soins des établissements d’hébergement pour personnes âgées (Ehpad). La structure peut avoir signé une convention

  • en forfait partiel (rémunération du personnel soignant)
  • ou en forfait global (rémunération du personnel soignant et des médecins généralistes libéraux et salariés, examens de biologie et de radiologie).

Quelles sont les aides de l’Assurance maladie pour les aînés ?

Le rôle sanitaire et social de l’Assurance maladie est rempli à travers l’octroi d’aides aux publics fragiles et notamment aux personnes âgées ayant de faibles ressources.

La CMU complémentaire (CMU-C)

La couverture maladie universelle (CMU) complémentaire de l’Assurance maladie a pour objet de faciliter l’accès aux soins des personnes aux faibles revenus. Elle leur permet de bénéficier d’une complémentaire santé gratuite et renouvelable.

Le bénéficiaire ne verse pas de cotisations et ne paie pas les dépenses médicales :

  • consultation chez le médecin,
  • dépenses de dentiste,
  • pharmacie,
  • analyses médicales,
  • hôpital,
  • et sous conditions : verres et montures des lunettes, prothèses dentaires ou auditives.

En outre, le ticket modérateur et le forfait journalier hospitalier sont aussi pris en charge et le bénéficiaire ne paie pas la participation forfaitaire de 1 euro.

Les conditions pour bénéficier de la CMU complémentaire de l’Assurance maladie sont les suivantes :

  • habiter en France depuis au moins 3 mois,
  • être en situation régulière,
  • avoir un revenu mensuel inférieur à un plafond donné.

L’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS)

Si les ressources du demandeur dépassent légèrement le plafond de la CMU-C, l’Assurance maladie propose une autre subvention : l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). Elle ouvre droit à une réduction sur le montant de la cotisation d’une complémentaire santé.

Cette aide de l’Assurance maladie (site : Ameli.fr) permet au bénéficiaire de recevoir une attestation-chèque à remettre à un organisme complémentaire. Pour les personnes d’au moins 60 ans, le montant de l’ACS est de 550 €,

  • bénéficier de tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires,
  • être dispensé de l’avance des frais pour ses dépenses de santé,
  • être exonéré du paiement de la participation forfaitaire et de la franchise.
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