Garder votre mutuelle senior alors que vous entrez en EHPAD[1] : dépense inutile ou protection indispensable ? La réponse dépend des garanties de votre mutuelle actuelle et de vos besoins. Décryptage sur le système de remboursement santé en EHPAD pour savoir ce qui est couvert, par qui, à quel coût… et comment décider en fonction de votre situation.
Le forfait soins en EHPAD : ce qui est déjà couvert
Pour évaluer l’utilité réelle de votre mutuelle pour personnes âgées, sachez que seul le tarif soins est entièrement pris en charge par l’assurance maladie et versé directement à l’établissement.
Ce que prend en charge le forfait soins
Quand vous payez un EHPAD, le tarif soins couvre automatiquement :
- Consultations du médecin coordonnateur
- Soins infirmiers quotidiens (pansements, injections, surveillance)
- Médicaments de la liste de référence (traitements hypertension, diabète, Alzheimer[2])
- Examens biologiques courants (prises de sang, ECG)
- Kinésithérapie[3] prescrite dans le projet de soins
- Matériel médical de base (fauteuil roulant, lit médicalisé, matelas anti-escarres)
- Dispositifs pour incontinence[4] et nutrition entérale
Pour tous ces actes, votre complémentaire santé n’intervient pas. Si vous gardez des garanties hospitalisation courante ou médecine générale renforcées, vous payez pour des services déjà couverts à 100%.
Ce qui reste à votre charge (et où la mutuelle peut servir)
Malgré ce forfait complet, quatre postes restent à votre charge :
1- Dentaire, optique et audioprothèse : ces frais ne font jamais partie du forfait soins EHPAD, avec des restes à charge de plusieurs centaines d’euros (et même encore après remboursement de la mutuelle). Avec la réforme 100 % Santé (2021) certains équipements sont sans reste à charge comme les lunettes panier A, les prothèses dentaires panier A et les appareils auditifs jusqu’à 1 700 € environ par oreille (plafond légal)
2- Les dépassements d’honoraires : en EHPAD privé, des spécialistes extérieurs (cardiologues, dermatologues) peuvent pratiquer des dépassements en secteur 2. Le forfait soins ne les couvre pas.
- Avec mutuelle : remboursement à 100-300% selon niveau.
- Sans mutuelle : vous payez intégralement.
3- Les médicaments hors liste : certains traitements spécifiques ne sont pas dans la pharmacie de l’EHPAD. Vous devez les acheter en pharmacie de ville. Le ticket modérateur (35-85% selon médicament) reste à charge. Une mutuelle le rembourse ; sans mutuelle, certains traitements chroniques coûtent plusieurs dizaines d’euros par mois.
4- Le forfait hospitalier : en cas d’hospitalisation depuis l’EHPAD : 20 €/jour, la plupart des mutuelles remboursent à 100%. Sans mutuelle, un séjour de 10 jours vous coûte 200 €.
Bon à savoir : même avec une ALD (affection de longue durée) à 100%, certaines dépenses restent non remboursées par la Sécurité sociale.
Adapter son contrat de mutuelle pour l’entrée en EHPAD
Entre garder votre complémentaire santé telle quelle et la résilier, il existe une troisième voie : l’optimisation des garanties.
Le principe du socle obligatoire
Vous ne pouvez pas souscrire uniquement dentaire/optique/audio. Tous les contrats imposent un socle minimum (soins courants + hospitalisation de base). Ce que vous pouvez moduler, c’est le niveau de chaque garantie.
Ce qu’il faut réduire au minimum :
- Hospitalisation : Chambre particulière → chambre standard, Dépassements 400% → 100%
- Médecine courante : Remboursements 300% → 100%
- Forfaits prévention : Médecines douces, cures thermales
Ce qu’il faut conserver ou renforcer
- Dentaire : Niveau maximum (prothèses 300-1 500 €)
- Optique : Niveau fort (lunettes 150-600 €)
- Audioprothèses : Niveau fort (appareils 950-2 000 €)
- Forfait hospitalier : Couverture à 100%
Comment procéder
Contactez votre mutuelle et demandez-lui s’il est possible de réduire hospitalisation/médecine au minimum et de renforcer le dentaire/optique.
Autrement, vous pouvez aussi comparer avec des contrats « seniors EHPAD » déjà optimisés.
Certains assureurs proposent des contrats modulaires où seul le socle soins courants est obligatoire. Vous choisissez ensuite d’ajouter uniquement dentaire et optique.
Les solutions et alternatives à la mutuelle en EHPAD
Si vos revenus sont modestes ou si, même optimisée, votre assurance santé reste trop chère, voici des alternatives publiques et collectives à tenter.
La mutuelle pour résident en EHPAD
Quelques assureurs commercialisent des contrats labellisés « EHPAD » avec des garanties pré-configurées pour les résidents :
- Forfaits équipements médicaux renforcés (lit médicalisé 100 %, fauteuil roulant 1 000 €/an, orthèses 280%).
- Hospitalisation en chambre individuelle mieux remboursée (jusqu’à 60 €/jour).
- Médicaments à 100% systématiquement.
Toutefois, la couverture pour les frais dentaires/optiques/audio et les dépassements reste identique à celle d’une mutuelle senior classique.
Comparer ces offres « spécial EHPAD » avec votre mutuelle actuelle. Parfois, optimiser votre contrat existant revient moins cher qu’un contrat labellisé.
La Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
Si vos revenus sont modestes, la CSS peut remplacer votre mutuelle classique. Gratuite si revenus < 1 163 €/mois (personne seule) jusqu’à 8-30 €/mois selon âge si revenus entre 1 163 et ~1 330 €/mois, elle couvre :
- Ticket modérateur à 100%
- Forfait hospitalier (20 €/jour)
- Lunettes classe A (100% santé) sans reste à charge
- Prothèses dentaires (panier 100% santé) sans reste à charge
- Appareils auditifs (jusqu’à 1 600 € par oreille)
Avantages majeurs :
- Pas de dépassements d’honoraires (médecins interdits de les pratiquer)
- Attribution automatique si vous percevez l’ASPA
- Vous pouvez résilier votre mutuelle actuelle et être remboursé au prorata
Vérifiez votre éligibilité : simulateur sur mesdroitssociaux.gouv.fr
Mutuelles communales
Certaines grandes villes (Marseille, Toulouse, Avignon, Béziers) proposent des contrats collectifs négociés pour leurs habitants, avec des tarifs 20-30% inférieurs aux mutuelles individuelles grâce à l’effet de groupe. Renseignez-vous auprès de votre mairie ou CCAS[5].
Aides ponctuelles du CCAS
Votre centre communal d’action sociale (CCAS) peut accorder une aide exceptionnelle selon votre situation financière (lunettes, appareils auditifs, cotisations mutuelle). Ces aides sont évaluées au cas par cas.
Mutuelle en EHPAD : faut-il garder, adapter ou résilier ?
La décision de garder ou non sa mutuelle en EHPAD n’appelle pas de réponse universelle. Elle dépend de votre contrat actuel, du type d’établissement et de vos besoins prévisibles.
Question 1 : Quel est le coût annuel ?
- < 720 €/an (60 €/mois) avec garanties dentaire/optique : Gardez
- > 1 200 €/an (100 €/mois) avec hospitalisation lourde : Optimisez ou résiliez
Question 2 : Des besoins prévisibles ?
- Prothèses dentaires à refaire dans l’année : gardez le temps des soins
- Lunettes à changer tous les 2 ans : conservez une garantie optique
- Aucun besoin prévu : Optimisez ou basculez vers la CSS si éligible
Question 3 : EHPAD public ou privé ?
- EHPAD public : le forfait soins complet étant rarement dépassé, la mutuelle est moins utile.
- EHPAD privé : les spécialistes externes sont fréquents et la mutuelle peut être utile pour les dépassements d’honoraires.
Si rien ne vous contraint à souscrire une mutuelle santé en EHPAD, être couvert pour les dépenses de santé non prises en charge par l’établissement reste vivement conseillé. La stratégie consiste souvent à adapter votre contrat. Cette optimisation peut diviser votre cotisation par deux tout en maintenant les protections essentielles. Analysez votre situation auprès de votre assureur avant l’entrée en établissement pour optimiser ce poste budgétaire, souvent négligé dans le calcul du reste à charge global.
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[1] EHPAD
Les EHPAD sont des établissements médicalisés qui accueillent des personnes âgées qui ont besoin de soins médicaux réguliers et d’une aide dans leur vie quotidienne.
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[2] Alzheimer
La maladie d’Alzheimer est une maladie qui affecte le cerveau, entraînant des pertes de mémoire et des difficultés à penser clairement, rendant progressivement les tâches quotidiennes plus difficiles.
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[3] Kinésithérapie
La kinésithérapie utilise des exercices et des massages pour aider à soulager les douleurs et améliorer la mobilité.
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[4] Incontinence
L’incontinence est la difficulté à contrôler l’urine ou les selles, entraînant des fuites involontaires.
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[5] CCAS
Le CCAS est un organisme local qui aide les habitants en difficulté, notamment les personnes âgées, en leur offrant des services sociaux et des aides financières.
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