Le médecin coordonnateur joue un rôle important dans le suivi des résidents en EHPAD[1], mais son rôle reste parfois mal compris par les familles. Vous vous demandez peut-être ce qu’il peut faire pour votre proche et comment échanger avec lui sur sa prise en charge médicale. La rentrée, notamment lors d’une admission, est un bon moment pour faire le point. Quelles questions lui poser pour mieux comprendre l’organisation des soins et le suivi de votre parent ? Découvrez les 5 questions à lui poser pour obtenir les informations essentielles et mieux accompagner votre proche.
1. Comment s’organise le suivi médical et le lien avec le médecin traitant ?
Première question, la plus structurante : mon parent pourra-t-il garder son médecin traitant, et sinon, comment sera-t-il suivi ? Dans les zones en tension, beaucoup de médecins de ville ne se déplacent plus en EHPAD.
Demandez concrètement : combien de médecins traitants interviennent dans l’établissement, à quelle fréquence, et que se passe-t-il si le médecin actuel ne peut pas suivre son patient ? Certains établissements s’appuient sur la télémédecine, d’autres sur un médecin traitant « de recours » intervenant sur place.
Demandez aussi comment circule l’information : la famille est-elle prévenue en cas de changement de traitement ou de dégradation de l’état de santé, par qui et dans quel délai ? Un établissement bien organisé a une réponse précise, pas un « on appelle quand il le faut ».
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2. Qui gère les urgences la nuit et le week-end ?
C’est la question qui révèle le plus les fragilités. Le médecin coordonnateur n’est présent qu’à temps partiel dans la plupart des établissements, et rarement la nuit. Demandez : y a-t-il un infirmier présent la nuit dans l’établissement, ou seulement une astreinte téléphonique ? Beaucoup d’EHPAD fonctionnent la nuit avec des aides-soignants et un dispositif d’infirmier de nuit mutualisé entre plusieurs établissements : lequel s’applique ici ?
Interrogez ensuite le circuit d’urgence : existe-t-il un dossier de liaison d’urgence à jour pour chaque résident, transmis aux équipes du SAMU en cas de transfert ? Quels protocoles évitent les passages aux urgences inutiles, épuisants et souvent délétères pour les personnes très âgées ? La qualité des réponses distingue immédiatement un établissement qui a travaillé le sujet d’un établissement qui subit.
3. Comment est sécurisé le circuit du médicament ?
Les résidents d’EHPAD prennent souvent 7 à 10 médicaments par jour, et la sécurité du circuit du médicament fait partie des critères impératifs du référentiel d’évaluation HAS.
Questions utiles :
- Qui prépare les piluliers (pharmacie partenaire avec préparation sécurisée, ou préparation par les infirmiers sur place) ?
- Comment les traitements sont-ils réévalués, et à quel rythme, pour lutter contre la surmédication des personnes âgées ?
- Le médecin coordonnateur anime-t-il, avec le pharmacien référent, une revue régulière des prescriptions ?
Demandez aussi comment sont gérés les médicaments à risque et ce qui se passe en cas d’erreur : un établissement mûr parle ouvertement de son système de déclaration et d’analyse des erreurs, au lieu d’affirmer qu’il n’y en a jamais.
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4. Quelle prévention : chutes, dénutrition, vaccination de la rentrée ?
La médecine en EHPAD est d’abord une médecine de prévention. Trois sujets à balayer :
- Les chutes : existe-t-il une évaluation du risque à l’admission, des ateliers équilibre, une analyse systématique après chaque chute ?
- La dénutrition[2] : les résidents sont-ils pesés régulièrement, avec un suivi et des enrichissements alimentaires en cas de perte de poids, et l’avis d’une diététicienne ?
- La vaccination en EHPAD, sujet de saison : comment s’organise à la rentrée la campagne contre la grippe et le Covid pour les résidents (recueil du consentement, information des familles, calendrier), et quelle est la politique de vaccination du personnel ? En collectivité, la couverture vaccinale des équipes protège directement les résidents. Un médecin coordonnateur investi a des chiffres et un calendrier ; c’est bon signe.
5. Comment se passe la coordination avec les spécialistes et l’hôpital ?
Dernière question : que se passe-t-il quand il faut plus que la médecine générale ?
Demandez quels liens l’établissement entretient avec la filière gériatrique locale : équipe mobile de gériatrie[3], hospitalisation à domicile (HAD) intervenant dans l’EHPAD, consultations mémoire, accès à un psychiatre ou un géronto-psychiatre, soins palliatifs. La possibilité de faire intervenir l’HAD dans l’établissement, par exemple, évite bien des hospitalisations en fin de vie.
Interrogez aussi l’accès pratique aux spécialistes : qui organise les rendez-vous et les transports, la télémédecine est-elle utilisée pour la dermatologie ou la cardiologie, et comment les comptes rendus reviennent-ils dans le dossier du résident ?
Questions fréquentes
Le médecin coordonnateur peut-il refuser une admission ?
Il rend un avis médical sur la compatibilité entre l’état de santé de la personne et les capacités de prise en charge de l’établissement. La décision d’admission revient au directeur, mais cet avis pèse fortement, notamment pour les situations médicales complexes.
Peut-on garder son médecin traitant en EHPAD ?
Oui, c’est un droit du résident, à condition que le médecin accepte de continuer le suivi, sur place ou en téléconsultation. Si ce n’est pas possible, l’établissement doit aider à trouver une solution de suivi médical régulier.
Comment rencontrer le médecin coordonnateur ?
Demandez un rendez-vous via le secrétariat de l’établissement, avant l’admission ou dans les premières semaines. Le médecin coordonnateur étant souvent à temps partiel, anticipez : un entretien téléphonique est aussi possible.
Que faire en cas d’inquiétude sur les soins ou de suspicion de maltraitance ?
Parlez-en d’abord au médecin coordonnateur et à la direction, par écrit si nécessaire. Sans réponse satisfaisante, contactez la personne qualifiée du département, l’agence régionale de santé, ou composez le 3133, numéro national d’alerte sur les maltraitances envers les personnes vulnérables.
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[1] EHPAD
Les EHPAD sont des établissements médicalisés qui accueillent des personnes âgées qui ont besoin de soins médicaux réguliers et d’une aide dans leur vie quotidienne.
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[2] Dénutrition
La dénutrition est un manque de nutriments dans leur alimentation, ce qui peut entraîner une perte de poids, une faiblesse physique et des problèmes de santé chez la personne âgée.
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[3] Gériatrie
La gériatrie est une spécialité médicale qui se concentre sur la santé et les soins des personnes âgées.
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