Fracture du col du fémur chez le senior : combien de temps avant d’envisager un EHPAD ?

Ce que disent les statistiques après une fracture du col du fémur

Les données issues des recommandations de la Haute Autorité de Santé et des publications de la SOFCOT dressent un tableau clair, mais nuancé. 

• Dans les semaines qui suivent l’hospitalisation, la mortalité reste contenue, entre 8 et 12 pour cent au premier mois. 
• Sur l’année qui suit, la mortalité grimpe à 25 voire 30 pour cent chez les patients les plus fragiles, notamment ceux de plus de 85 ans, polypathologiques ou déjà dépendants avant la chute.

Côté autonomie, les chiffres invitent à la lucidité :

• Seul un patient sur quatre environ retrouve un niveau d’autonomie strictement équivalent à celui d’avant la fracture. 
• Près d’un senior sur cinq n’a pas réintégré son domicile à trois mois. 
• Et une part significative entre en institution dans les douze mois, soit directement après le séjour en soins médicaux et de réadaptation, soit après une tentative de retour à domicile qui n’a pas tenu.

Ces chiffres n’ont pas vocation à faire peur, mais à objectiver une réalité : la fracture du col du fémur agit comme un révélateur, et parfois comme un accélérateur, d’une fragilité préexistante. 

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Le parcours type, semaine par semaine

Le parcours est désormais bien standardisé dans les établissements hospitaliers français, avec un objectif clair posé par la HAS : intervenir chirurgicalement dans les 24 à 48 heures suivant l’arrivée aux urgences quand l’état général le permet, car chaque jour de retard augmente significativement le risque de complications.

La phase la plus déterminante reste le séjour en SMR. C’est durant ces semaines de rééducation que se joue la capacité à remarcher en sécurité, à monter quelques marches, à passer du lit au fauteuil sans aide. À la fin du séjour, l’équipe gériatrique propose une orientation argumentée. C’est à ce moment, en général entre la sixième et la huitième semaine après la chute, que la question du domicile ou de l’institution se pose concrètement.

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À quel moment les médecins considèrent-ils qu’un retour à domicile n’est plus réaliste ?

La décision d’une entrée en EHPAD est généralement examinée entre la sixième et la huitième semaine après la fracture, lors du bilan de fin de séjour en SMR. À ce stade, plusieurs critères permettent d’évaluer si un retour à domicile reste envisageable.

Le niveau de dépendance post-fracture

La grille AGGIR donne une boussole utile :

• Un GIR^[3] 1 ou 2 après la fracture, c’est-à-dire une personne qui ne peut plus se lever seule, qui a besoin d’aide pour la toilette et l’habillage, et qui présente des troubles cognitifs associés, oriente naturellement vers une structure médicalisée. 
• Un GIR 4 conservé, avec une marche possible avec déambulateur et une autonomie pour les actes essentiels, autorise généralement un retour à domicile avec un plan d’aide solide. 

Le passage d’un GIR 4 avant la fracture à un GIR 2 après est un signal fort. Il indique que la chute a fait basculer la personne dans une zone où le maintien à domicile devient techniquement et humainement très lourd.

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Le soutien familial mobilisable

La présence d’un conjoint encore valide, d’enfants à proximité, ou d’un réseau de proches disponibles change radicalement l’équation. Une auxiliaire de vie deux heures par jour ne remplace pas un proche qui passe vérifier la prise de médicaments le soir, ou qui peut intervenir si la personne tombe à nouveau. 

À l’inverse, une personne isolée géographiquement, dont les enfants vivent à plusieurs heures de route, sera plus exposée aux conséquences d’un incident la nuit ou le week-end.

L’adaptation du logement

Un logement de plain-pied, sans marches à l’entrée, avec une salle de bains accessible et des couloirs larges, permet d’envisager sereinement le retour. Un appartement au troisième étage sans ascenseur, ou une maison avec chambre à l’étage, impose soit des travaux lourds, soit un déménagement, soit l’EHPAD. 

Les aides de l’Agence nationale de l’habitat et de la caisse de retraite financent partiellement ces aménagements, mais les délais d’instruction sont longs et incompatibles avec une sortie de SMR sous quinze jours.

Les troubles cognitifs associés

L’hospitalisation pour fracture révèle ou aggrave fréquemment des troubles cognitifs jusque-là discrets. Un syndrome confusionnel post-opératoire est très fréquent chez les plus de 80 ans. S’il persiste, ou s’il dévoile une maladie d’Alzheimer débutante, le retour à domicile sans surveillance permanente devient dangereux : risque d’oubli des médicaments, d’errance, de nouvelle chute. L’EHPAD avec unité protégée s’impose alors souvent, parfois en hébergement temporaire d’abord pour valider la transition.

Pourquoi se précipiter ou attendre sont deux mauvaises options

Décider de l’EHPAD dans les jours qui suivent l’opération, sous le coup de l’inquiétude, conduit à des choix par défaut : premier établissement avec une place disponible, sans visite préalable, sans temps d’adaptation pour la personne. Or les chances de récupération restent réelles dans les six à huit semaines qui suivent une chirurgie réussie, à condition de bénéficier d’une rééducation correcte.

À l’inverse, multiplier les retours à domicile qui se soldent par une nouvelle hospitalisation use la personne, épuise les aidants, et finit par imposer l’EHPAD dans l’urgence après une deuxième chute. 

Le bon moment pour décider se situe en général à la fin du séjour SMR, avec l’évaluation gériatrique en main, après une éventuelle période de quelques semaines en hébergement temporaire qui permet de tester la suite.

Les solutions intermédiaires à connaître

Entre le retour à domicile pur et l’EHPAD définitif existent des dispositifs utiles :

• L’hébergement temporaire en EHPAD, jusqu’à 90 jours par an, permet de prolonger la rééducation dans un cadre sécurisé tout en gardant le logement. 
• L’accueil de jour, deux ou trois fois par semaine, soulage les aidants. 
• Les résidences services seniors conviennent aux personnes encore relativement autonomes mais inquiètes de l’isolement. 
• Les services de soins infirmiers à domicile assurent la toilette et les soins infirmiers quand le réseau familial est insuffisant.